SUS e NHS, dois dos maiores sistemas públicos de saúde com princípio universal, enfrentam dilemas no ano em que completam 30 e 70 anos
Em 2018, tanto o SUS quanto o sistema de saúde britânico, conhecido pela sigla NHS (National Health Service), fazem aniversário. O Sistema Único de Saúde completa três décadas junto com a Constituição de 1988, promulgada em 5 de outubro. O NHS faz 70 anos em 5 de julho. Mas não há muito o que comemorar. Ambos estão em crise. As duas crises, no entanto, são bem diferentes.
O Reino Unido enfrenta a pior epidemia de gripe em anos, o que tem pressionado os serviços de urgência e emergência e já afetou diretamente mais de seis milhões de pessoas. No dia 10 de janeiro, um grupo de médicos à frente de 68 hospitais publicou uma carta em que denunciou a situação das unidades. Segundo eles, os serviços estavam passando por tamanha pressão que os pacientes poderiam ser vítimas de erros médicos banais.
Naquela semana, a superlotação era generalizada. A carta trazia uma lista de episódios fora da curva ocorridos durante a crise. Em um hospital, 120 pacientes tinham sido instalados nos corredores da unidade. Alguns deles, “morreram de forma prematura” como resultado, admitiam os médicos. A média de espera para um leito estava entre 10 e 12 horas. E mais de 50 usuários por vez aguardavam por leitos nas emergências. Cinco mil pacientes haviam esperado dentro de ambulâncias por uma hora ou mais até serem admitidos em um hospital. As mortes relacionadas à gripe já ultrapassam 200.
“Nossos serviços de emergência não estão apenas sob pressão; estão, eles próprios, em estado de emergência”, afirmou Taj Hassan, presidente do Colégio Real de Medicina da área de urgência. Uma reportagem do jornal The Guardian revelou que até estudantes foram chamados a ajudar durante a crise. A Associação Médica Britânica caracterizou o caso como “medida desesperada”. Um editorial do mesmo jornal, definiu o sistema de saúde como a “mais querida instituição britânica” e lamentou que num ano tão marcante, não houvesse muito o que comemorar.
A crise no NHS se tornou o principal assunto do país – e a forma como os britânicos a encaram tem rendido episódios inusitados como o ‘desafio’ feito por um ator de televisão ao secretário de saúde (cargo que equivale ao de ministro por lá), Jeremy Hunt. Depois de uma troca de 26 mensagens no Twitter, Ralf Little simplesmente intimou Hunt para um debate ao vivo. Ele defenderia o NHS frente ao que chamou de “livre escolha de números” feita pelo membro do gabinete da conservadora primeira-ministra Theresa May na tentativa de tirar o corpo do governo fora da crise. No dia 4 de fevereiro, milhares de ingleses protestaram nas ruas de Londres. Eles exigiam mais profissionais, mais leitos e mais dinheiro para o sistema de saúde.
É difícil imaginar um paralelo com o Brasil. Não só apenas porque há anos assistimos a cenas de superlotação como as que o Reino Unido vem enfrentando durante este inverno, mas também porque, por aqui, mídia, celebridades e pessoas comuns jamais saíram a campo em defesa do SUS, contra os governos. Em terras tupiniquins, governo e sistema de saúde parecem se misturar. Instituição e problemas se fundem numa coisa só.
Mas o fato é que talvez, como nunca antes, o SUS precise de aliados para continuar de pé. Ao completar três décadas, o Sistema Único ganhou um presente de grego. A Emenda Constitucional (EC) 95 começa a valer para a saúde em 2018. Medida de primeira hora do governo Michel Temer (PMDB), ela inaugura um regime em que os gastos públicos serão corrigidos apenas pela inflação nos próximos 18 anos. O Conselho Nacional de Saúde – instância de participação do SUS que reúne usuários, trabalhadores, gestores e prestadores – estima que o Sistema vai perder algo em torno de R$ 417 bilhões durante a vigência da EC 95. Se o quadro da saúde pública já é cronicamente ruim, ele tende a ficar pior…
Legitimidade social
No caso britânico, mesmo parte do Partido Conservador está defendendo mais recursos para o NHS. O secretário de relações exteriores, Boris Johnson, vazou em janeiro para a imprensa um relatório em que recomenda que o governo aumente seu orçamento em cinco bilhões de libras por ano. Os recursos viriam do Brexit: com a saída da União Europeia, o Reino Unido vai deixar de pagar a taxa de país-membro. A proposta não é casual: Johnson é ex-prefeito de Londres (2008-2016) e uma figura controversa da política britânica. Foi uma das vozes mais ativas na campanha pelo Brexit, que ficou conhecido no mundo como um movimento contra imigrantes, mas também tinha entre suas bandeiras a volta do emprego para antigas regiões fabris e… mais recursos para o sistema de saúde.
A crise no NHS é a principal preocupação dos eleitores conservadores, um assunto que tira mais o sono do que o Brexit – que está em curso – e a imigração. Uma pesquisa divulgada em 22 de janeiro mostrou que mais de 70% dos conservadores se preocupam com o NHS. E 3/4 são favoráveis a uma injeção de dinheiro ainda durante o inverno. “A maneira como o NHS é pensado – até do ponto de vista de direita e esquerda – é diferente do Brasil”, compara a economista Mariana Jansen, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), especialista nos sistemas de saúde britânico, alemão e francês. Isso porque o capital político do sistema é alto. Ao longo de sete décadas, o NHS se transformou em orgulho nacional. Nas Olimpíadas de Londres, em 2012, ganhou destaque na cerimônia de abertura como uma das características marcantes do país.
De acordo com Mariana, se quisermos começar a entender a legitimidade social desse sistema de saúde, precisamos dar vários passos atrás. A chave está na Segunda Guerra Mundial. “O Reino Unido teve uma experiência de guerra muito específica. Dentre os países europeus, talvez tenha sido aquele no qual o conflito teve a maior capacidade de gerar o que a gente poderia chamar de ‘laço social’. Ou seja, uma maior identificação das pessoas umas com as outras – coisa que não tinha acontecido em nenhum outro momento da história até então”, diz a economista, que faz um paralelo com outro episódio catastrófico: a crise econômica de 1929. “[A crise] afetou mais a população pobre. A guerra não: afetou a todos”.
E o vetor desse laço social foi, justamente, a saúde. Algo que todo mundo identifica como fundamental ao longo da vida. Que afeta os idosos, os adultos, as crianças. E principalmente: os ricos, os remediados e os pobres. Apesar de várias políticas – como habitação, previdência, educação – terem se desenvolvido no período de uma forma abrangente, formatando o que ficou conhecido no mundo todo como ‘Estado de Bem-Estar Social’, a saúde tinha o potencial de alcançar muitas e diferentes pessoas ao mesmo tempo. “E a própria Segunda Guerra deixou claro que o sistema de saúde que existia até então era muito falho. Não era nacional, dependia das iniciativas das regiões. Não tinha capacidade de realmente atender a população”, explica Mariana.
A discussão do NHS durou de 1945 a 1948. Durante os três anos, houve embates no parlamento para decidir qual seria o desenho do sistema de saúde. Na avaliação de Mariana, o Reino Unido foi muito mais longe na construção do NHS do que a maior parte dos países europeus nesse período. Criou um sistema universal de saúde, enquanto seus pares sofisticaram sistemas baseados no seguro social que têm como alvo principal os trabalhadores, que pagam contribuições. Já o NHS é financiado por impostos, com uma lógica de participação de toda a população.
“Além disso, o Reino Unido fez algo que os outros países não fizeram: nacionalizou a prestação dos serviços, estatizou os hospitais privados. Algo totalmente radical se levarmos em conta a tradição liberal inglesa”, destaca a economista, para quem o resultado final se deve, em grande medida, à pressão popular. “Os trabalhadores tinham muita capacidade de pressão na época. A população demandava um sistema de saúde que todos pudessem ter acesso. E é desse contexto muito específico que o NHS nasce. E permanece, em grande medida, fruto dele”.
Isso porque o NHS também correu riscos. Na década de 1970, quando os primeiros sinais da crise econômica levaram o país a eleger o governo Margareth Thatcher, talvez o maior símbolo do neoliberalismo em todo o mundo. Mas mesmo a primeira-ministra conhecida como ‘Dama de Ferro’ preservou o NHS, enquanto destruiu outras políticas, como a habitação. “Não é que a Thatcher tivesse um vínculo ideológico com o NHS. Em todas as pesquisas de opinião feitas nos anos 1970, 80 e 90, quando se indagava à população qual política social era a mais importante, a resposta sempre foi a saúde. E sempre defendendo mais recursos. Lá, a população está disposta a pagar mais impostos, está disposta a fazer qualquer coisa para que a saúde se mantenha pública, para que as pessoas realmente tenham acesso”. Diante da pressão social, políticos de várias orientações ideológicas calculam que se posicionar contra o NHS representa um risco para seu capital político.
Ao sul da linha do Equador…
No Brasil, o surgimento do SUS também aconteceu em um contexto muito específico – e particularmente potente. Era o fim da ditadura militar que durou 21 anos. A proposta também era substituir a estrutura baseada no seguro social por um sistema articulado que garantisse acesso a todos. O problema brasileiro era – e é – garantir a uma grande massa de pessoas pobres direitos de cidadania. Autores como Paul Singer calculavam, com base nas pesquisas do IBGE da época, que esse contingente de excluídos chegava a 49 milhões de pessoas.
Além disso, a própria estrutura da medicina previdenciária, composta basicamente por prestadores privados, vinha sofrendo uma grande convulsão. A imprensa denunciava a crise nos custos, escândalos de corrupção não faltavam. A carteira assinada não era sinônimo de uma boa assistência à saúde. E a população mais rica e, mesmo a classe média, costumava pagar por cirurgias, exames e consultas (não eram tão caros como hoje).
No processo de redemocratização do país, a luta pelo direito à saúde mobilizou diferentes atores sociais. Associações de bairro, comunidades eclesiais de base, trabalhadores do setor, estudantes… Surgiram entidades voltadas para a discussão de como poderia ser o desenho desse tão sonhado sistema. Alguns partidos abraçaram a ideia e fizeram alianças para aprovar essas teses durante a Constituinte, onde foram votados os textos que entraram na Carta de 1988. Apesar disso, o SUS nunca alcançou o grau de legitimidade social do NHS. Na análise de dois especialistas que participaram do movimento pela criação do Sistema Único, isso se deu por diferentes razões.
Para o médico Gastão Wagner, presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), a crise do SUS é de implementação. Como consequência, o Sistema gera na sociedade brasileira um sentimento ambíguo e não consegue reunir em torno de si vozes suficientemente fortes e organizadas em sua defesa. Como uma espécie de círculo que se retroalimenta: as falhas promovem menos mobilização, quanto menos as forças sociais se mobilizam, mas o SUS se deteriora. “É impressionante o silêncio da sociedade civil, dos movimentos sociais, das lideranças trabalhistas e populares em relação à crise do SUS, à não implementação ampla, e conforme as diretrizes [constitucionais], do nosso sistema de saúde. Precisa estudar, tentar compreender esse fato melhor”, diz.
Em relação às dificuldades do SUS e, agora, ao congelamento dos gastos federais, Gastão avalia que há ‘surtos’ de consciência: “São episódios de defesa que refletem a relação paradoxal da população com o SUS. Todas as enquetes de opinião feitas nos últimos dez anos revelam uns 80% que se declaram a favor do SUS. E mais ou menos a mesma proporção declara que gostaria de ter um seguro privado de saúde. É uma ambiguidade que reflete bem o comportamento dos sindicatos de trabalhadores, inclusive os servidores públicos, que reivindicam o seguro privado e têm dificuldade de se mobilizar na defesa do SUS”.
De acordo com ele, ao contrário do NHS “que tem 70 anos de reconhecidos serviços prestados à população”, o SUS vem sendo implementado de forma parcial e heterogênea, o que cria muitas carências. “O SUS ao mesmo tempo em que é muito útil, deixa muita gente na mão. As pessoas sabem que existe um tratamento para um determinado câncer, mas não conseguem ter acesso a tempo. As urgências e emergências estão em crise. O ambiente desses serviços nos hospitais é dantesco: macas nos corredores, mal atendimento, humanização precária, tecnicamente precários. Do Sul ao Norte, nas grandes e médias cidades”, descreve.
Por outro lado, lembra Gastão, o SUS teve sucesso em alguns programas, como o de vacinação e o de HIV/Aids, reconhecidos internacionalmente por sua abrangência e qualidade. “Essa ambiguidade reflete na afinidade que a população tem com o SUS. Quer, mas não quer ao mesmo tempo. Não faz uma mobilização coletiva e social, não procura votar em candidatos que defendam o SUS. Isso sequer aparece nos programas [de governo]. É muito raro que os programas de prefeitos, governadores, presidentes, deputados, etc. façam explicitamente a defesa do SUS. Fazem, quando muito, uma defesa genérica”, aponta.
“A coalizão que venceu a Constituinte não foi a coalizão que levou o SUS adiante”
Já a pesquisadora Ligia Bahia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), não acredita que o obstáculo para a implementação do SUS tenha sido de ordem social. Para a médica, o problema também foi tirar o SUS do papel, mas isso não aconteceu por conta de nenhuma ambiguidade: se deve a uma grande derrota política. “Até hoje a população adoraria ter o SUS. Não acho que tem nenhum obstáculo na consciência da sociedade brasileira ou nos sindicatos de trabalhadores; nada disso. Ao contrário. Acho que se a gente conseguisse ter uma pesquisa que indagasse sobre a percepção da sociedade, encontraríamos respostas muito favoráveis à saúde pública, à educação pública. Não tem porque alguém ser contra uma saúde pública de qualidade. Não faz sentido que alguém queira pagar um plano de saúde que é uma porcaria. Assim como não faz sentido alguém querer pagar uma universidade privada. As pessoas não querem. Preferem que seus filhos estudem numa pública. Ninguém é contra o público. O problema é que esse público não conseguiu se afirmar ao longo do tempo”.
Para ela, isso se deve ao equilíbrio de forças provisório atingido durante a Constituinte e perdido logo depois. “Saímos da Constituição com uma correlação de forças muito delicada e isso não se sustentou. O próprio núcleo desse bloco que propôs o SUS, que era o Partido Comunista Brasileiro, deixou de existir”, diz, citando a extinção do velho PCB, que durante algum tempo ficou conhecido como ‘Partido Sanitário’, devido à alta concentração de gente da saúde com protagonismo nas discussões do SUS. Em 1992, ele se transformou no Partido Popular Socialista (PPS) sob o comando de Roberto Freire.
“A gente tinha na Constituinte um bloco que era a esquerda junto com os progressistas do MDB [que, durante a ditadura, fez oposição à Arena, partido governista]. E saímos do governo [Fernando] Collor com outro bloco: já sem PCB, com alguma parte do PT, com uma confusão que reunia sanitaristas mais técnicos sem vinculação político-partidária. E o centrão. Foi um giro enorme de articulação política. A coalizão que venceu a Constituinte não foi a coalizão que levou o SUS adiante. Como se passou a governar no Brasil? Com o centrão”, observa Ligia. E conclui: “O MDB que foi nosso aliado na Constituinte é completamente diferente deste PMDB do centrão”. (Recentemente, o PMDB mudou o nome de novo para MDB na tentativa de se desvincular diante da opinião pública, das ‘práticas de centrão’ expostas pela Lava-Jato).
Ao mesmo tempo, os movimentos sociais que estavam efervescentes durante a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 (e considerada o marco onde se forjou o projeto do SUS que seria aprovado dois anos depois) foram esfriados à força com a entrada das políticas neoliberais no país na década de 1990. “Realmente, o Collor arrebenta com o movimento social. E o Fernando Henrique [Cardoso] trata de liquidar. A mobilização que convergiu para a Constituinte não se manteve. E nem poderia porque o primeiro presidente eleito [por voto direto] não expressava nenhuma daquelas bandeiras anteriores”, lembra a pesquisadora.
E, mais grave, na leitura de Ligia, a saúde não conseguiu fazer a passagem da técnica à política. “A saúde não se transformou num tema político. Continua sendo quase uma questão administrativa-burocrática que interessa, portanto, aos técnicos, aos profissionais de saúde, às instituições de pesquisa, etc. Mas não galvaniza os atores e instituições políticas”. Isso apesar de o tema alcançar, tradicionalmente, o topo das preocupações dos brasileiros, principalmente em pesquisas vinculadas às eleições. “A saúde não está na agenda nem do Executivo, nem do Legislativo, nem do Judiciário. A assimetria entre o que a população manifesta e o que está na agenda política é completa. O que aparece na imprensa brasileira são as reclamações, ou seja, os dramas. As filas. Mas não aparece a política”.
Não é o que acontece no Reino Unido. Nem nos Estados Unidos, que não tem sistema público, mas debate ferrenhamente se precisa ou não ampliar o seguro de saúde subsidiado pelo Estado para populações mais pobres, continua Ligia Bahia. O atual presidente, Donald Trump, se elegeu dizendo que ia acabar com o Obamacare, proposta aprovada na gestão Barack Obama que ia nesse sentido. “Aqui não é uma prioridade política. Nunca foi. E tem sido não só na Inglaterra como nos Estados Unidos. Lá, a saúde é um dos principais temas da agenda, do debate eleitoral. Aqui, o debate eleitoral se concentra na velha agenda do desenvolvimentismo e tem sido marcado por como o Brasil sai da situação de atraso”, reflete a pesquisadora, que observa: “Isso não é só no Brasil. Penso que não há um país capitalista periférico que tenha a saúde como prioridade. A gente também precisa se situar”.
Mas na avaliação de Gastão, mesmo a dimensão técnica é falha… porque infiltrada por interesses privados. “Como a gestão do SUS é pública, ainda que terceirizada, o Sistema sofre todas as mazelas do Estado brasileiro. Patrimonialismo, produção de iniquidades. O orçamento público brasileiro, mesmo a parte que não é privatizada, é reapropriada pelos estratos de maior renda. Os cargos de gestão são todos de confiança, preenchidos por critérios políticos, desde o coordenador da unidade básica até o diretor de hospital. O ministro, esse não tem nada a ver com saúde pública”, enumera.
Para ele, falta coordenação entre 5.570 municípios, 26 estados, Distrito Federal e União. “Basta abrir o jornal. Por exemplo, o bate-boca recente em São Paulo sobre a febre amarela entre o secretário municipal, o estadual e o ministro da Saúde [sobre] quem é responsável, quem não é; ‘não tem vacina porque não pediu’; ‘eu pedi e não veio’. Enfim. A gente não tem comando regional capaz de planejar e fazer a gestão das ações hospitalares de urgência, de enfrentamento da febre amarela, etc.”.
E embora o SUS tenha entre seus princípios a gestão participativa, ao longo desses 30 anos isso influiu muito pouco, diz Gastão. “No cotidiano a gente tem uma concentração de poder nos tais gestores. Muito grande. E os gestores são absolutamente dependentes dos prefeitos, dos governadores porque são indicados por eles. Então tem uma dificuldade de gestão não só no sentido de buscar efetividade, mas buscar a radicalidade do compromisso com o direito à saúde. E não interesses político-partidários, empresariais, corporativos”.
O dinheiro, o dinheiro…
Não é segredo para ninguém que o Brasil, um país profundamente desigual e cheio de contradições típicas da periferia do capitalismo, ousou em 1988. A Constituição que completa três décadas este ano é repleta de dispositivos que tocam em conhecidas moléstias nacionais: tributação progressiva, ou seja, taxar mais os ricos e menos os pobres; garantir a função social da terra, ou seja, destinar os latifúndios improdutivos para reforma agrária; e, dentre tantos outros, estabelecer que saúde é direito de todos e dever do Estado. Por causa deles, é até hoje conhecida como ‘Constituição Cidadã’. De lá para cá, o papel foi amassado pela realidade. Não houve tinta nas canetas do Executivo e do Legislativo para garantir, por exemplo, um financiamento compatível com a tarefa que um sistema público universal de saúde precisa desempenhar.
“A arquitetura do SUS é brilhante. Foi bastante inspirada no NHS e nos sistemas de saúde da Itália e do Canadá, mas avançou em pontos como a participação popular, a tomada de decisão tripartite [pelos municípios, estados e União]. O problema é que, desde seu nascimento, o SUS foi subfinanciado”, situa Mariana Jansen. Segundo a economista, ao longo de quase três décadas, foram “raríssimos” os anos em que a participação pública no gasto em saúde foi maior do que 50% no Brasil. Chegou a 55% em 2010, mas sempre esteve na casa dos 40%. “Em nenhum lugar do mundo um país que se propõe a construir um sistema público de saúde apresenta uma participação pública tão baixa no gasto em saúde. O Reino Unido nem é o país com a maior participação pública, mas ela sempre foi de, no mínimo, 75% de todo o gasto em saúde”, compara.
Não que o financiamento seja o único fator relevante, pondera Mariana. Mas é o que a economista chama de condição sine qua non. “Há quem aponte a forma como o sistema é organizado, os desafios da gestão tripartite no Brasil, a dimensão gigantesca do país e os muitos problemas que a gente tem. De forma algum menosprezo a importância dessas questões. Só não acho que elas possam ser pensadas sem o financiamento mínimo necessário para viabilizar a construção de um sistema universal”, argumenta. E exemplifica: “É [uma questão] brutal. Tanto que a crise que o NHS vive hoje tem um fundo de redução de recursos claro”.
Segundo editorial do Guardian (03/01), o NHS sofre desde 2010 os impactos de um novo regime de financiamento que “falhou ano após ano em fazer frente ao inexorável aumento na demanda” e hoje opera no “limite da viabilidade”. Esse novo regime tem, é claro, a ver com a crise econômica de 2008 que começou nos Estados Unidos e balançou a economia europeia em 2009. “Hoje, a crise do NHS tem duas raízes: a crack da economia mundial – mais do que isso, o retorno do discurso da austeridade fiscal – e a reforma feita em 2012, que tensionou cada vez mais o discurso da eficiência dentro do sistema de saúde. Essas duas coisas combinadas vêm gerando uma pressão cada vez maior sobre o sistema”, sintetiza Mariana.
O tempo das vacas magras sucedeu o período de maiores investimentos na saúde da história da Grã-Bretanha. Embora a terceira via representada pelo governo de Tony Blair, que recuperou o poder para os trabalhistas em 1997, seja cheia de ambiguidades e suas reformas sejam a gênese do segundo elemento de agonia descrito por Mariana Jansen, ele aprovou o Plano NHS que fez com que o orçamento dobrasse entre 1999 e 2006, indo de 37 bilhões de libras para 74 bi. “Também havia naquele momento uma crise e uma discussão sobre o aumento das filas de espera, tinha uma pressão social gigantesca para que o NHS melhorasse. E o principal diagnóstico era: o sistema precisa de mais recursos”, conta a economista. Entre 2000 e 2010, a participação do financiamento público aumentou de 79% para 83% do gasto total em saúde. Parece pouco, mas representou um salto, em pouquíssimo tempo, de 6% do Produto Interno Bruto (PIB) britânico para 7,7%.
Quando a crise se instala em 2009, o Reino Unido tem um aumento da dívida pública como proporção do PIB. Isso justificou a volta do discurso da austeridade fiscal, segundo o qual é preciso cortar custos. “Custos” são principalmente políticas sociais. O crescimento de recursos dos anos 2000 começou a recuar. De acordo com Mariana, a curva é clara: se de 2000 em diante houve um crescimento de 79% que atingiu o ápice de 83% em 2010, a partir daí torna a cair, voltando aos mesmos 79% em 2016.
“E aí entra o momento específico do inverno, um período em que a demanda sempre aumenta”, comenta a economista. Todos os anos, entre dezembro e janeiro, o NHS sofre um pico de demanda. A gestão do sistema se prepara para esse momento. Mesmo assim, este ano, os hospitais bateram recordes de internações de emergência, num total que ultrapassa os 520 mil. A ocupação média de leitos atingiu 95%, quando o aceitável no NHS é 85% (para evitar infecções hospitalares e queda na qualidade do atendimento). A crise apresentou alguns dos piores índices de atendimento de toda a série histórica do NHS. “Apenas” 77,3% dos pacientes que deram entrada na emergência foram atendidos em menos de quatro horas. A meta é que 95% dos usuários consigam ser rapidamente atendidos.
No parlamento inglês, os debates ficaram tensos. No dia 24 de janeiro, o trabalhista Jeremy Corbyn, líder da oposição, aproveitou a presença da primeira-ministra, Theresa May, para fazer um discurso duro. “Pessoas estão morrendo desnecessariamente à espera de ambulâncias e nos corredores dos hospitais. O número de médicos de família caiu. Enfermeiras estão se demitindo. O NHS está em crise. A gestão tory [conservadora] pode não gostar, mas eu pergunto à primeira ministra: quando ela vai encarar a realidade e passar à ação para salvar o NHS de uma morte por mil cortes?”.
Austericídio tropical
Crise econômica, dívida pública em ascensão, mil e um cortes. Nada disso soa estranho no Brasil de 2018, ano em que começa a valer a medida de austeridade fiscal considerada a mais radical em todo o mundo. Em meio a uma das maiores crises políticas de sua história, o país inaugurou um capítulo à parte nos anais do austericídio com a Emenda Constitucional 95. A perspectiva é desalentadora para todas as áreas sociais – e com o SUS não é diferente.
Para além do debate estritamente econômico e das muitas contas que podem ser feitas (a população brasileira cresce de 0,8% a 1% ao ano, segundo o IBGE; olhando para trás, se o teto estivesse em vigor desde 2003, teriam sido R$ 135 bilhões a menos até 2015, segundo o economista do Conselho Nacional de Saúde, Francisco Funcia; a inflação da saúde é historicamente maior do que a inflação geral da economia, o que pressiona ainda mais o setor que não tem como ser contemplado com uma correção pelo índice de preços ao consumidor, o IPCA; etc.) a medida é um problema político. E vem sendo tratada por políticos… com arranjos políticos. Convém que os números não apaguem essa dimensão.
Desde o início de sua gestão, ainda como ministro da saúde interino, Ricardo Barros tentou vender para a imprensa a ideia de que o SUS não cabe no orçamento. “Não estamos em um nível de desenvolvimento econômico que nos permita garantir esses direitos por conta do Estado”, disse em uma das primeiras entrevistas que concedeu, em maio de 2016. “A Constituição Cidadã, quando o Sarney promulgou, o que ele falou? Que o Brasil iria ficar ingovernável. Por quê? Porque só tem direitos lá, não tem deveres. Nós não vamos conseguir sustentar o nível de direitos que a Constituição determina”, declarou na mesma oportunidade.
De lá para cá, Barros foi abandonando o antagonismo frontal pelo pragmatismo. Seu mantra é que o SUS não tem problema de financiamento e, sim, de gestão. Acontece que o congelamento de 18 anos vai fazer com que a participação do gasto de saúde no nível federal caia de 1,7% para algo em torno de 1% do PIB até 2036. E 2/3 do orçamento do Ministério são transferências para estados e municípios. Já é apertado: em 2015, 57% do financiamento das despesas em saúde pública no Brasil foram de estados e municípios – e mais dos municípios, que bancaram em torno de 31% de financiamento contra 43% da União.
Como passa a régua nessa conta que não fecha? Com política. Pois alguns dos maiores afetados pela EC 95 – os secretários municipais de saúde – ao invés de denunciarem a medida, adotaram o mantra de Barros. Em um evento no Planalto em agosto passado, Mauro Junqueira, presidente do Conasems (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde), afirmou: “É possível trabalhar com economia, buscando eficiência e eficácia dos serviços para fazer mais com o mesmo recurso”.
É que tudo se arranja: Ricardo Barros editou uma série de medidas administrativas que mudam o SUS. Em nome do que chama de “mundo real”, em contraposição ao suposto “mundo ideal” dos sanitaristas que ainda defendem o Sistema Único constitucional. Assim, modificou a forma como se organiza a atenção básica, flexibilizando o bem-sucedido modelo adotado no país desde os anos 1990: a Estratégia Saúde da Família. No início do ano, mudou a forma de repasse de recursos federais. Agora, eles chegam para estados e municípios “sem carimbo”. Em um país com 5.570 municípios, teremos 5.570 decisões diferentes sobre como aplicar o dinheiro. Comprar ambulâncias? Dá palanque. Investir em vigilância em saúde? Nem tanto.
“Se a maioria achar que é pelo mercado, que é pelo empreendedorismo, que não precisamos de políticas públicas, o SUS não vai desaparecer, mas vai ficar reduzido aos mais pobres”
Para Ligia Bahia, a proposta do Conass (Conselho Nacional de Secretários de Saúde, entidade que representa os estados) e do Conasems deixa só uma espécie de casca de SUS. “Está se propondo um SUS para pobres. Está se propondo um SUS que seja menor. Está se propondo um SUS que não é SUS. As pessoas não estão mentindo, nem estão falando sem conhecimento de causa. Essas pessoas estão falando muito sério”, analisa. E esse SUS fake não precisa mesmo de mais recursos, diz ela. “Nós é que queremos que o SUS não seja esse. Mas nós perdemos. Somos minoria”.
O resultado é que mesmo aquilo que conseguiu sair do papel para a realidade está sendo apagado com borracha. “De fato, o SUS está sofrendo uma desconstrução progressiva”, conclui Gastão Wagner que, no entanto, não vaticina ainda a derrota final. “O que vai predominar, eu não sei. Depende da sociedade, dos movimentos sociais. E depende da hegemonia ideológica, cultural e política que for construída no país. Se a maioria achar que é pelo mercado, que é pelo empreendedorismo, que não precisamos de políticas públicas, o SUS não vai desaparecer, mas vai ficar reduzido aos mais pobres. Mais à área de saúde pública tradicional: controle de epidemias e vacinas”. Era assim no começo do século 20.
Os problemas profundos do NHS
Embora bastante diferentes, a crise no SUS e no NHS também tem alguns pontos de contato. Não poderia deixar de ser assim. Como sistemas universais, eles expressam um determinado pacto social. E esse “contrato” entre Estado e sociedade sofre tanto pressões externas quanto internas para ser rescindido ou reescrito. O caso britânico oferece algumas pistas de como isso pode ser feito mesmo em um país rico.
Desde a década de 1990, o NHS passou por diversas reformas. “Tendemos a tratar NHS em termos de ‘Reino Unido’, mas o sistema se tornou cada vez mais fragmentado a partir de 1997, diante de uma pressão principalmente da Escócia”, explica Mariana Jansen, detalhando: “Irlanda do Norte, País de Gales e Escócia passaram a ter uma autonomia maior sobre seu próprio sistema de saúde. O problema é que o sistema tributário britânico é centralizado na Inglaterra. Isso significa que a Escócia tem autonomia para mudar a provisão de serviços do NHS próprio, mas continua dependendo dos recursos que vêm de Londres. É um tanto esquizofrênico porque eles têm autonomia decisória mas, do ponto de vista do financiamento, há uma dependência enorme das decisões tomadas centralmente pelo governo britânico”.
Outra grande reforma aconteceu sob o governo do conservador David Cameron [2010-2016]. O Health and Social Care Act, implementado a partir de 2012, é para alguns analistas a mais importante mudança no NHS desde a sua criação. Polêmica, a reforma trouxe muitas novidades e também deu mais autonomia, desta vez para os médicos. “O que poderia ser interessante e benéfico, ou seja, aproximar o recurso das necessidades da população, acabou aprofundando ainda mais um movimento que já existia de sobrecarregar esse médico – que agora também é gestor. E tem que decidir onde e como o dinheiro será alocado”. No ambiente de austeridade em que a reforma foi gestada, novamente a autonomia se revelou uma falsa promessa. “É um jogo de responsabilidades pois eles têm que tomar a decisão [sanitária] mas, ao mesmo tempo, estão submetidos a uma pressão crescente do governo pela redução de recursos”.
E esse jogo vem sendo jogado pelo governo britânico. Em meio à atual crise, Theresa May e seu gabinete se defendem da seguinte forma: se os problemas existem é porque o NHS não está sabendo usar a autonomia que foi dada. Assim, tentam convencer a opinião pública que não se trata de uma questão de recursos minguados por decisões políticas concretas, mas de incompetência administrativa e técnica. “É conveniente para o governo jogar a responsabilidade para os prestadores de serviço”, constata Mariana. Felizmente por lá, a desculpa não tem colado. “Decisões tomadas pelos ministros, de alguma forma, se distanciaram dos seus impactos nos hospitais”, destacou um editorial do Guardian. A Associação de Pacientes demandou que os ministros sejam responsabilizados: “As decisões políticas que deixaram o NHS neste estado foram tomadas pelo governo”.
Mas não é só isso que vem afetando o NHS. A reforma de 2012 passou a pressionar cada vez mais os prestadores de serviço em torno da ideia de eficiência e criou uma série de indicadores que devem cumprir para ser financiados. É um processo que vêm acontecendo nos sistemas de saúde de diferentes países, observa a economista. “E a eficiência não é um palavrão, não é um mal por si mesmo, mas quando aparece como um fim em si mesmo, se torna bastante problemática. Principalmente num setor como a saúde”.
O exemplo mais emblemático é o sistema DRG (diagnosis-related groups), que remunera de acordo com os procedimentos realizados. Ou seja, o prestador recebe um valor diferente por cada procedimento. “A ideia de atrelar o financiamento do hospital para que os pacientes estivessem sendo, de fato, atendidos e os procedimentos, de fato, realizados é interessante. Mas essa mudança foi gerando uma série de distorções. Determinados procedimentos pagam pouco, não valem a pena do ponto de vista financeiro, apesar de serem necessários do ponto de vista da saúde. Como os hospitais priorizam os pacientes? Tem uma discussão importante do que significa passar a pagar os hospitais com base em ‘resultados’ e o quanto isso pode ter distorcido a forma de atuação do setor”, ressalta Mariana. Para efeito de comparação, houve um tempo em que o NHS destinou mais recursos para as regiões com piores indicadores de saúde.
Por fim, o setor privado exerce uma pressão crescente sobre o sistema de saúde britânico. “Por mais que o NHS tenha se mantido público – e quando digo que ele se manteve público, é porque a maior parcela dos recursos é pública, a estrutura ainda é decidida do ponto de vista do setor público, a maior parte da provisão de serviços é pública –, há uma participação crescente do setor privado. E em algumas questões-chave”, diz a economista.
“A verdade é que o setor hospitalar e, de maneira mais ampla, o setor saúde talvez tenha se tornado uma das últimas grandes fronteiras para o capital financeiro”
Com a reforma de 2012, os hospitais privados começaram a ser sistematicamente contratados para prestar serviços dentro do NHS. Por lá, desde os anos 1990, o paciente escolhe, junto com o médico, em qual hospital será atendido. Antes, essa lista era formada por unidades públicas. Agora, necessariamente precisa incluir um prestador privado. “Claro que o setor privado pressionou para ser incluído. E quando isso foi feito, passou-se a pagar mais para o setor privado do que se paga para o setor público. Com a justificativa de que o privado não fazia parte do NHS antes, que não tinha as mesmas condições de trabalho; então se pagasse igual, não ia ter condições de concorrer”, critica Mariana. E os hospitais privados têm de sobra a chamada ‘hotelaria’, decoração e mobiliário que lembram mais hotéis do que unidades de saúde. “As pessoas começaram a ir cada vez mais aos hospitais privados, gerando um ônus maior para o NHS”, conta a economista. O reverso do discurso da tão propalada ‘eficiência’.
Enquanto isso, os hospitais foram se transformando em trusts. Isso significa que são públicos, mas têm estatuto jurídico privado. A mudança segue a lógica de que essas unidades têm que ser responsáveis pelo seu financiamento se quiserem fazer reformas, construir novas alas ou prédios. Os trusts são resultado das reformas trabalhistas do governo Blair e fizeram da saúde um investimento sem riscos para o setor financeiro. “Os hospitais ingleses começaram a fazer uma série de parcerias público-privadas, foram um dos maiores precursores das PPPs enquanto modelo de financiamento e de investimento”, diz Mariana. Mas como funcionam essas parcerias?
“É o seguinte: o setor privado entra com o recurso. Forma consórcios onde entra banco, financeira, fundo de investimento. Esse recurso é calculado a partir de uma determinada avaliação de quanto custaria construir aquela nova ala, etc. E a contrapartida do hospital é o pagamento de um percentual da receita obtida, ao longo de 20 anos. Conforme essas obras foram sendo feitas, o custo ficou maior do que o previsto. Ao invés do prejuízo ser absorvido também pela iniciativa privada, foi jogado no colo do setor público”, descreve a economista. Foi o que aconteceu: o prazo da participação nas receitas desses trusts passou de 20 anos para 25, 30 anos. Em alguns consórcios, a iniciativa privada passou a fazer parte da gerência do hospital. “A verdade é que o setor hospitalar e, de maneira mais ampla, o setor saúde talvez tenha se tornado uma das últimas grandes fronteiras para o capital financeiro”, aponta ela.
A persistente herança brasileira
Toda essa privatização também aconteceu no SUS que, ao contrário do NHS, já nasceu dependendo do setor privado contratado para fazer a maior parte dos exames e internações. Está na Constituição de 1988 (fruto da intensa pressão dos empresários): o setor privado é complementar ao SUS. Aprofundando a transferência de recursos públicos para mãos privadas, o governo FHC criou com sua reforma do Estado brasileiro a figura das Organizações Sociais (OSs), acionadas pelas prefeituras para contornar a Lei de Responsabilidade Fiscal que determinou limites para as contratações diretas. E, na saúde, ao contrário de outros setores, a revolução tecnológica não tornou menor a necessidade de contratar trabalhadores.
Quando Lula assumiu, em 2003, muita gente esperava que o SUS, finalmente, fosse ver resolvido o problema do subfinanciamento e haveria uma reversão de sua privatização. Embora o Partido dos Trabalhadores (PT) tenha conseguido se manter no poder durante 13 anos, não foi o que aconteceu. “É claro que houve a expectativa entre todos nós de que os governos do PT fossem mais favoráveis à saúde. Entretanto, os governos do PT foram totalmente contrários ao SUS, radicalmente desfavoráveis. Mais desfavoráveis do que os governos do PSDB no sentido do apoio aos empresários. Foi sob o PT que, na saúde, o setor privado se consolidou com seus grandes grupos econômicos”, diz Ligia Bahia, em referência a medidas governamentais que agradaram o setor privado. A mais conhecida delas foi o sinal verde para a entrada do capital estrangeiro em todos os serviços de saúde, “jabuti” aprovado no Congresso no apagar das luzes de 2014 e sancionado poucos dias depois pela presidente Dilma Rousseff.
“O SUS não foi priorizado pelos governos do PT. Nem pelo Fernando Henrique [Cardoso]. Houve programas muito interessantes. Na época do FHC, surge o Saúde da Família, o programa de HIV/Aids. Os governos Lula e Dilma tiveram programas também, projetos verticais. Mas o SUS não foi uma prioridade”, constata, por sua vez, Gastão Wagner, que participou do primeiro governo Lula na gestão do ex-ministro da saúde, Humberto Costa.
“Os políticos sentem a ambiguidade da sociedade. Então, partem para a demagogia: pronto-atendimento ao invés de uma atenção básica decente. Há uma conciliação com o mal funcionamento dos hospitais porque também não querem pôr mais recursos. Os contratos com os hospitais filantrópicos e privados no SUS não são acompanhados de forma decente”, aponta ele.
“A gente ensaiou esses passos, o problema é que não dá para dançar outra música (…) A gente tinha que ter trocado de música”
Para Ligia, a quebra de expectativas é “um mistério” – mas não é o único mistério do PT. “Certamente a gente não pode atribuir a um programa do PT ser contra o SUS. Eu diria que é mais profundo. Acho que a gente precisa estudar mais e entender melhor. Precisamos de uma teoria sobre o Estado brasileiro. Por que esse Estado barra qualquer projeto transformador? Qualquer projeto que seja democratizante?”, pergunta. E faz uma comparação com o sistema de saúde britânico: “O NHS é uma potência. É o maior empregador da Europa. O NHS se moderniza, o NHS inova. O melhor sistema de informação de saúde é do NHS reconhecidamente por todo o mundo, inclusive pelas empresas americanas de plano de saúde que mandam seus técnicos lá para aprender. Então, tudo que acontece no NHS, inclusive mudanças conservadoras, faz efeito ao contrário. Os vetores, mesmo que se tente mudar, têm um sentido de democratização muito forte. Para nós não. A minha hipótese é que a direcionalidade do SUS está no sentido contrário. Não é da democratização. É da antidemocratização. É uma entropia”.
Na leitura de Gastão, há uma razão mais profunda, uma herança mais persistente que o Brasil carrega e, claro, contamina as políticas sociais brasileiras. Nesse sentido, o SUS é um espelho da desigualdade. “O SUS é para todo mundo, a sociedade brasileira inteira se beneficia. Por exemplo, a Fiocruz beneficia todo mundo produzindo vacina, inclusive quem é contra a Fiocruz”, diz. Acontece que o uso sistemático dos serviços públicos de saúde abarca 75% da população brasileira – um número nada desprezível em um país e 208 milhões de habitantes. Mas essa parcela graúda da sociedade nunca foi respeitada nos seus direitos. É o famoso ‘andar de baixo’.
“No Brasil a gente tem duas cidades: a cidade de 70% da população e a cidade da classe média e dos ricos. O transporte público para o povão é mais sujo. Os bairros não têm urbanização. Quanto mais pobre o bairro, menos segurança tem. Então tem um mau trato com o SUS, que é sintoma do mau trato do conjunto da sociedade brasileira. O SUS sofre desse descaso institucional do Estado brasileiro”, sustenta Gastão.
Por tudo isso, o balanço que ambos fazem desses 30 anos mistura tons de melancolia a um certo heroísmo. “Nós ensaiamos alguns passos no sentido de constituir um sistema de saúde. O SUS não pode ser comparado com o setor privado de saúde. Ele tem mais cara de sistema. Nós temos uma secretaria de ciência e tecnologia. Nós tentamos ter uma política de produção de medicamentos. Nós ensaiamos. E isso é diferente. O Brasil, dentre os países periféricos, é o único que tem isso. A África do Sul não tem. A Rússia também não. Então temos que valorizar”, cita Ligia, que, no entanto, lamenta: “A gente ensaiou esses passos, o problema é que não dá para dançar outra música. Acabamos dançando conforme a música. A gente tinha que ter trocado de música”.
E o futuro?
Por maiores que sejam as diferenças – e elas, de fato, são enormes – o SUS e o NHS são dois sistemas públicos universais que representam uma ideia que, hoje, pode parecer datada. Embora seja, cada vez mais, necessária. Num contexto em que os indicadores de desigualdade crescem ano após ano, espremendo a renda dos mais pobres e da classe média em todo o mundo, mesmo nos países ricos, muita gente quer trocar a música – e cai no canto da sereia da direita radical, que aponta falsos problemas (imigrantes, feminismo, dissolução da família tradicional, etc.) para vender soluções fáceis.
Nas próximas décadas, cá e lá, vamos ver o avanço da mudança no perfil demográfico, com um crescimento do número de idosos em relação ao restante da população, e ter que enfrentar os impactos epidemiológicos que essa virada implica: mais gente convivendo décadas a fio com, muitas vezes, mais de uma doença crônica. A crise de 2018 no sistema de saúde da Inglaterra levou a um grande debate na sociedade e na imprensa: como fazer a travessia para garantir que o NHS esteja preparado para tudo isso?
Abaixo da linha do Equador, o SUS – e suas crises primeiro de implementação, depois de esvaziamento – segue em rota de colisão com um futuro sombrio. Como um sistema menor do que o atual fará frente a uma população maior, mais velha, mais doente, mais pobre num país que deve, depois da reforma trabalhista e da aprovação da terceirização irrestrita, consumir com ainda mais voracidade a sua força de trabalho? E que, ainda por cima, não fez a transição epidemiológica completa – e se vê às voltas, todos os anos, com epidemias de arboviroses (dengue, chikungunya, zika, febre amarela)?
“A dependência do SUS vai aumentar com a reforma trabalhista. O emprego está se recompondo com trabalho informal. Está caindo o número de empregados que as empresas vão cofinanciar ou financiar seguros de saúde. Todo o trabalho informal converge para o SUS, ainda que dentro desse universo haja gente com renda um pouco maior. E a política ‘social’ proposta pelo neoliberalismo é que essas pessoas morram”, vaticina Gastão Wagner. E continua: “Para essa população que está envelhecendo, a cesta básica inclui não só alimentos, mas medicamentos, atendimento multiprofissional, reabilitação física. Se você tem duas, três, quatro doenças crônicas, no geral hipertensão e diabetes, a maior parte da população brasileira – e mesmo a inglesa – não consegue bancar o seu atendimento. A necessidade de solidariedade, de políticas públicas de bem-estar, aumenta a cada dia”.
Se o envelhecimento é a principal preocupação do futuro, a última crise econômica trouxe uma novidade para lá de macabra. Mariana Jansen se vale de um dado para mostrar o tamanho da contradição dos tempos presentes. No Reino Unido, pela primeira vez desde que se mensura a expectativa de vida ao nascer, o indicador teve redução. “Em 2015-2016, a curva apresentou uma leve queda. Podem dizer que é conjuntural, que tende à estabilidade, etc. Mas o fato é que ninguém imaginava que a expectativa de vida de um país rico pudesse ter uma piora. Isso está ligado à crise econômica, apesar do discurso oficial colocar a culpa na influenza, nos invernos mais rigorosos. Nada disso dá conta dessa redução”.
Segundo a economista, vários estudos mostram que talvez tenha sido a primeira crise econômica na qual a recessão aumentou o número de mortes ao invés de diminuir. “Tradicionalmente, em períodos de recessão relativamente curtos, havia redução do número de pessoas que morriam porque diminuíam as mortes no serviço por conta do desemprego; as mortes no trânsito, por menos gente se deslocando; e assim por diante. Não foi isso o que aconteceu: aumentaram as mortes tanto de idosos quanto de adultos”, destaca ela.
Para Ligia Bahia, se o Brasil seguir nessa toada de cortes atrás de cortes nas políticas sociais combinada com arrocho salarial, desemprego, superexploração do trabalho, também veremos nossos indicadores de saúde piorarem. “Tem impacto na saúde, aumenta o suicídio, aumenta a depressão. É muito preocupante demograficamente, do ponto de vista do bem-estar geral, da solidariedade, do mínimo de dignidade humana – que a gente está perdendo. Enfim, é uma segmentação absurda, de as pessoas se acharem realmente superiores em relação às outras. Eu mereço e os outros não merecem. Não merecem o quê? Viver?”, pergunta.
De acordo com Gastão, vivemos um paradoxo: “Há uma concentração de renda e de poder político, um reforço do discurso do liberalismo radical, uma desconstrução da legitimidade das políticas públicas. Mas, ao mesmo tempo, a necessidade social desse tipo de iniciativa é cada vez maior. E aí não é só envelhecimento: a degradação urbana, a desregulamentação do uso de agrotóxicos, a especulação imobiliária, etc. aumentam a necessidade de intervenções coletivas”.
Mas no diagnóstico de Mariana, o discurso da austeridade fiscal e do corte de gastos vai continuar tendo força e afetando a forma como os governos se organizam. “Por mais que a gente possa imaginar que o governo conservador britânico eventualmente saia do poder – porque tem perdido legitimidade, há um desgaste muito grande com o Brexit, há uma pressão da Escócia com o novo referendo – também é difícil imaginar que a pressão do tipo de capitalismo financeiro que a gente vive hoje vá diminuir”, diagnostica. E explica: “O governo conservador lida com isso, mas um eventual governo trabalhista também terá de lidar com as mesmas forças”.
Por outro lado, diz ela, está mais do que comprovado nesses 70 anos do NHS: se existe uma força capaz de preservá-lo é a pressão popular.
